17 Ocak 2022- Halit ÖZDEMİR
İki Boeing 747 yolcu uçağı 27 Mart 1977’de İspanya’nın Kanarya Adaları’ndan biri olan Tenerife Adası’ndaki Los Rodeos Havalimanı’nda (bugünkü Tenerife Kuzey Havalimanı) pistte çarpıştı. Sivil havacılık tarihinin kayıtlarına geçen en ölümcül kazada 583 kişi hayata veda etti. Tenerife krizi, havacılık kazalarının araştırılmasında ve organizasyonel yapıların karmaşık etkileşimi, çevresel faktörler ve denetim mekanizmalarını analiz etmek için açık bir örnek sağlamıştır. Gran Canaria Havalimanı’nda meydana gelen patlama ve ikinci bir patlama tehdidi nedeniyle çok sayıda uçak Los Rodeos Havalimanı’na yönlendirildi. Kazaya karışan iki uçak olan KLM Flight 4805 ve Pan Am Flight 1736 bunlar arasındaydı. Los Rodeos Havalimanı’ndaki hava trafik kontrolörlerinin, uçakların bir kısmını taksi yoluna park ettirip taksi yolunu kapatmaya çalışmaktan başka seçeneği yoktu.
Yetkililer Gran Canaria’nın yeniden açılmasını beklerken, Tenerife’de görüş mesafesini önemli ölçüde azaltan yüksek yoğunluklu bir sis oluştu. Tenerife’nin taksi yoluna park eden uçaklar, Gran Canaria resmi olarak açıldığında her iki 747’yi de kalkış yapmak için adanın tek pistinde taksi yapmaya zorladı. Sis o kadar yoğundu ki iki uçak da bir diğerini göremiyordu. Ayrcıa, ATC (Hava Trafik Kontrolörü) de ne pisti ne de pist üzerindeki iki 747’yi göremiyordu.
Havaalanında yer radarı bulunmadığından, kontrolör her bir uçağın nerede olduğunu belirlemek için radyo üzerinden sesli raporlara güvenmek zorunda kaldı. Kaza İspanya topraklarında gerçekleştiğinden, soruşturmadan İspanya sorumluydu. Kazaya karışan ABD ve Hollanda menşeli firmalar kendi soruşturmalarını yürüttüler. Soruşturma incelendiğinde bu feci çarpışmanın temel nedeni KLM uçağının kaptanının ATC izni olmadan havalanmasıydı. Soruşturmaya göre, KLM’nin kaptanı kasten onay almadan havalanmadı. Aslında, uçuş ve kontrolörler arasındaki karışıklık nedeniyle, kalkış iznine sahip olduğu yanılgısına düştü. Alman müfettişler buna Amerikalı ve İspanyol meslektaşlarından daha fazla yoğunlaşma eğilimindeydiler, ancak KLM sonunda mürettebatının kazadan sorumlu olduğunu kabul etti ve havayolu kurbanların ailelerine maddi tazminat ödedi.
Sivil havacılık tarihinin en feci kazalarından biri olan bu olay, başta iletişim sektöründe olmak üzere diğer endüstri dalları üzerinde de uzun vadeli bir etki yarattı. Kontrolörler ve pilotlar yanlış anlama ihtimalini azaltmak için ATC iletişiminde standartlaştırılmış deyimler kullanma eğilimindeydiler. Bu değişikliklerin bir parçası olarak, “kalkış” terimi yaygın kullanımdan kaldırıldı ve artık yalnızca ATC tarafından bir uçak kalkış izni verildiğinde veya aynı uçuş izni iptal edildiğinde kullanılmaktadır. Daha az bilgili uçuş ekibi üyeleri, bir şeylerin yanlış olduğunu düşündüklerinde kaptanlarına meydan okumaya teşvik edildi. Kaptanlara mürettebatını dinlemeleri ve tüm seçenekleri mürettebat endişeleri temelinde değerlendirmeleri buyuruldu. Bu fikir daha sonra, şimdi Mürettebat Kaynak Yönetimi (CRM) olarak tanımlanan şeye dönüştü ve artık her türlü kazayı önleyebilmek için tüm havayolu pilotlarına eğitim zorunlu hale geldi.